Nos últimos anos, a coparticipação em planos de saúde tem sido um tema de grande interesse e debate. Em outubro de 2023, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) tomou uma decisão importante, permitindo a cobrança de coparticipação em procedimentos não listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que certas condições sejam atendidas.
Nos planos de saúde com coparticipação, o usuário paga parte dos custos dos serviços que utiliza. Esse sistema ajuda a evitar desperdícios e fraudes, além de tornar as mensalidades mais acessíveis. No entanto, pode ser oneroso para usuários que precisam de tratamentos contínuos ou caros. Por isso, o STJ definiu condições para garantir um equilíbrio justo entre as partes.
Primeiro, a porcentagem de coparticipação e as condições de cobrança devem estar claramente descritas no contrato. Isso garante que os usuários saibam exatamente o que esperar em termos de custos adicionais, promovendo transparência e segurança. Segundo, a cobrança não pode ser abusiva, ou seja, não deve fazer com que o usuário pague todo o procedimento sozinho nem dificultar o acesso a serviços médicos necessários. Terceiro, a coparticipação deve respeitar um limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora do plano de saúde e o prestador de serviço. Este limite é essencial para proteger financeiramente os beneficiários e manter a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar.
A recente decisão do STJ reforça a importância de equilibrar a proteção dos direitos dos beneficiários com a sustentabilidade financeira das operadoras. Estabelecendo diretrizes claras para a cobrança de coparticipação, o tribunal assegura que essa prática seja justa e transparente. Isso beneficia tanto os consumidores, que terão mais previsibilidade e segurança quanto aos custos dos serviços de saúde.
A coparticipação pode ser especialmente vantajosa para pessoas que necessitam de terapias contínuas, como fisioterapia, fonoaudiologia e psicologia. Esses tratamentos, muitas vezes, exigem um número elevado de sessões, e a eliminação de limites rígidos pode assegurar que os pacientes recebam o atendimento necessário sem interrupções. Da mesma forma, pacientes que necessitam de tratamentos de alto custo, como aqueles para doenças crônicas ou raras, podem se beneficiar significativamente, pois a coparticipação permitirá um acesso mais amplo e contínuo aos serviços de saúde.
Se você é usuário de um plano de saúde, é fundamental estar atento ao seu contrato e entender como funciona a coparticipação. Caso tenha dúvidas sobre as cobranças ou sinta que está sendo tratado de maneira injusta, procurar um advogado especializado em direito de saúde pode ajudar a esclarecer a situação e proteger seus direitos. A transparência e o entendimento das regras do seu plano de saúde são fundamentais para garantir que você possa utilizar os serviços médicos necessários sem surpresas desagradáveis.
Julia Carneiro Bigatti, inscrita na OAB/RJ 219.810, advogada formada pela Universidade Federal Fluminense (UFF), com especialização em ciências criminais e extensão universitária em Direito do Consumidor. Atuante em contencioso Cível, com experiência em Direito de Família e contratos em geral.
