A saúde é um direito fundamental de todos os cidadãos brasileiros e é, sem dúvida alguma, um dos seus bens mais valiosos. Por isso, milhões de pessoas contratam planos de saúde visando a um atendimento médico de qualidade e conforto quando necessário. Os beneficiários que mantêm suas mensalidades em dia esperam que, ao precisarem de tratamento médico, receberão a cobertura integral por parte do plano de saúde contratado.
Muitas vezes, associamos os planos de saúde apenas à cobertura de consultas, exames e internações. No entanto, é crucial compreender que os planos de saúde também têm a obrigação legal de fornecer medicamentos de alto custo, desde que haja prescrição médica fundamentada. A negativa de cobertura para esses medicamentos é considerada ilegal e abusiva.
A legislação brasileira impõe aos planos de saúde a obrigação de custear tratamentos, o que inclui medicamentos de alto custo. Isso significa que, dependendo de determinados critérios, o plano de saúde pode ser obrigado a custear os medicamentos necessários ao tratamento do beneficiário.
Entretanto, observa-se que os planos de saúde frequentemente negam esses requerimentos, alegando que o tratamento não está no rol de cobertura obrigatória da ANS, que se trata de tratamento domiciliar, ou que há carência contratual do paciente, entre outras justificativas.
É fundamental ressaltar que, se o plano de saúde cobre a patologia, ele deve custear o tratamento prescrito, sem interferir na escolha da medicação indicada pelo profissional de saúde responsável pelo tratamento do paciente. Ao plano de saúde, cabe apenas cumprir seu dever de custeio, conforme determina o artigo 10 da Lei 9659/98.
O que é Considerado Medicamento de Alto Custo?
Embora não exista um conceito único sobre medicamentos de alto custo, os planos de saúde geralmente consideram como tal aqueles que não estão disponíveis em farmácias comuns ou que exigem receita especial para sua obtenção. Alguns consideram medicamentos de alto custo aqueles que custam acima de R$1.000,00, mas esse não é um conceito consensual.
Independentemente do custo ou da doença tratada, o plano de saúde deve fornecer o medicamento prescrito pelo médico. Não faz sentido que o plano de saúde prometa assistência médica para a cura de uma doença e, em determinado momento do tratamento, se recuse a fornecer um medicamento essencial e indispensável prescrito pelo médico.
A Justiça tem reiterado que, havendo registro sanitário no Brasil pela Anvisa e certificação científica para o tratamento proposto, os planos de saúde são obrigados a fornecer medicamentos de alto custo. A categoria do plano de saúde ou o tipo de contrato (individual, coletivo por adesão ou coletivo empresarial) não devem interferir no custeio desses medicamentos.
**Seus Direitos e Ações Legais**
É seu direito receber o medicamento de alto custo do seu plano de saúde, independentemente do tipo de contrato ou categoria do plano. Caso haja recusa, é possível mover uma ação judicial para garantir a cobertura obrigatória pelo plano de saúde.
A saúde é um direito de todos. Informe-se, conheça seus direitos e exija o cumprimento integral do seu plano de saúde, especialmente no que diz respeito ao fornecimento de medicamentos de alto custo.
Bruna Oliveira de Souza, inscrita na OAB/RJ 196.064, advogada formada na 1ª Turma de direito da UNIFESO, especialista em direito do consumidor e responsabilidade civil. Advogada com experiência no contencioso civil.
